智能护理信息系统的设计逻辑

智能护理信息系统植入CCC知识库，知识库包括标准的护理程序。首先，以护理问题为核心，通过循证的方法梳理出护理问题对应的定义型特征与症状，以及导致护理问题出现的相关危险因素。其次，通过循证的方法找到针对某一护理问题的护理措施，其中有些护理措施是针对该护理问题的导因或相关危险因素，每条护理措施均有参考文献及循证等级。临床护士使用智能护理信息系统对患者进行整体评估, 收集患者的症状、体征及相关危险因素，依据知识库逻辑析出护理问题及对应护理措施。

智能护理信息系统的功能

（1）患者总览模块。

智能护理信息系统通过与HIS系统对接，显示患者的姓名、年龄、性别、诊断、护理级别、护理风险、手术、病情危重、入院时间、住院天数等信息，并可以单独呈现某一责任护士所负责患者一览表。同时，系统可根据不同条件智能统计筛选患者。此外，基于护理过程，系统可自动生成患者生命体征监测数据趋势图。

（2）责任护士派班模块。

病区护士长根据责任护士能力和患者病情特点，通过系统操作把患者指派给具体的责任护士，旨在落实责任制整体护理模式。

（3）护理评估模块。

首先，依据CCC知识库对176个护理诊断的定义型特征、相关因素及临床常用护理评估量表进行结构化拆解，并结合戈登十一项功能性健康形态评估内容与概念，整理生成包含患者一般资料、各生理系统、精神、心理、家庭和健康行为的评估模块。其次，根据各专科护理评估需求，增加不同专科的护理评估内容，如心血管内科患者需要评估心功能分级和异常心电图类型。整体护理评估和专科护理评估内容共计1 155项。

（4）护理诊断模块。

系统基于评估结果，自动计算护理风险评分并推荐风险等级，生成患者个性化护理风险评估清单，经责任护士确认后自动生成护理诊断，并按照威胁生命严重程度进行排序，由责任护士选择并确认排序。护理诊断对应的预期目标包括“稳定、改善”，由责任护士依据患者病情选择。

（5）护理计划及执行模块。

基于患者护理风险评分和护理诊断，系统依据CCC知识库中护理诊断对应的护理措施内容，以自动勾选的方式智能导出集束化护理措施，同时结合责任护士需要执行的医嘱，融合成完整的护理计划，并自动生成执行频次，护士可以根据患者病情手动调整频次。各班次责任护士按计划执行护理措施后，会自动记录到护理病历及护理交接班报告中。若责任护士未按照计划执行护理措施，系统会持续弹窗提醒。

（6）护理评价模块。

执行所有护理措施后，护士根据预定的评价期限，如定期评价、转科评价、手术前评价、出院评价等，对护理问题的预期结局目标进行评价，给出具体的评价结果后，系统自动生成患者护理问题改善目标达成情况评价记录。

（7）专项护理模块。

针对执行频次较高及需要特殊护理的项目，如皮肤护理、管道护理、出入量护理、胰岛素注射等，均集中到“专项护理”模块。其中，皮肤护理、管道护理、胰岛素注射均采用人形图形式完成护理观察记录（图2）。当患者病情突然恶化需要抢救时，系统启动抢救专项护理功能，停止现有护理问题，进行阶段性护理目标评价。

（8）护理记录及护理交接班模块。

在护理记录方面，系统基于护理程序的各步骤内容，依据国际标准护理术语及其编码记录到数据库，自动生成护理文书。在护理交接班方面，责任护士选择需要进行护理交接班记录的内容，系统会根据护士的选择，依据SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）交接班模式，自动提取并生成护理交接班记录，包括各班次交接班、每日晨交接班、转科交接班、出院记录等。

图2    皮肤及伤口专项护理示意图