质量是医院管理工作永恒的主题,医院的生存和发展与管理的质量息息相关,而在医疗质量管理当中,病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。
电子病历是医院信息化建设的核心环节,做好电子病历的质量控制,并且制定有力的监管措施,对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。
一、 书写过程中的质量控制
电子病历系统的应用,颠覆了传统的手工病历书写模式,同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制,提出了新的挑战。电子病历系统的应用,容易出现大面积的复制粘贴,逻辑错误,时间节点记录不精确等问题,因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控,避免低级错误的出现,进一步提高电子病历的书写质量。
Part.1 书写时限的自动提醒与自动检查 某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)文件要求,以及《电子病历基本规范(试行)》的规定,按照病历内容书写的时限要求,做成实时提醒,只要医师登陆电子病历系统,就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示,使医师能够随时了解病历书写的时限要求,避免超时完成电子病历,造成不必要的纠纷。 其中主要包括: (1)入院记录要在24小时内完成; (2)首次病程记录要在入院8小时内完成; (3)一周要有2次主治医师查房记录,一次(副)主任医师查房记录; (4)手术记录要在手术完成24小时内书写; (5)入院后首次上级医师查房记录的时限提醒; (6)普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。 同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检,能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分,强化病历书写时限的重要性,提高病历书写时限的知晓程度,避免丙级病案的出现。 Part.2 相同内容的自动提取 二、 电子病历系统内的流程管理
电子病历质控系统的突出优点是促使管理的范围有了人工质控难以达到的广度和精细化程度,数据准确,可以为管理、决策提供依据。因此,利用电子病历系统,进行流程管理的监控,可以进一步提高医疗安全质量,保证医疗活动的顺畅运行,提高临床医务人员的工作效率。
Part.1 会诊流程管理 Part.2 危重/特殊患者流程管理 在电子病历系统进行危重/特殊患者报告管理流程设计: Part.3 住院时间大于30天患者流程管理 住院时间大于30天的患者是医政部门关注的重点对象。有必要在电子病历系统内进行流程管理设计: 三、 电子病历质控三级管理
应用电子病历系统后,能够规范病历书写的时限、病历格式标准化,并且能够大大提高临床病历书写的效率。但是随之而来的也会有病历书写内容大量复制粘贴、三级医师查房意见雷同等缺点,所以需要进一步加强电子病历质控的管理,从而提高电子病历的内涵质量。
Part.1 科室自身质控监管 积极为科室进行培训,提高医师对病案,提高医师对病历书写基本规范的认识,同时将病历书写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内,便于医师及时查看学习。同时要求每个科室每个病区设置一名质控医师,负责科室日常病历的质控工作,出院病案必须经过质控医师检查合格后才能进行出院操作,同时质控医师可以对出院前的病历进行科室质控自评,包括客观分值和对内容主观判断分值,不合格者要求住院医师修改完善后方可出院。同时医务处质控人员可以统计各个病区科室的质控工作情况,将质控责任落实到人。 Part.2 运行病历监管 Part.3 病案委员会全面监管 医院病案委员会负责制定电子病历系统的书写规则以及医院电子病历书写问题的解决方案,终末病案的全面检查等。病案委员会每个季度对每个科室均要检查至少两份出院病案,其中包括一份死亡病案,另一份抽取住院时间>7天的病案进行检查。病案委员会专家均是医院遴选出来的业务骨干,认真对每份病历内容进行检查,包括三级医师查房内涵质量、病程记录的专业性、病案的完整性等方面,加强了对于病案内涵质量的把控,病案委员会检查以最后出院纸质病案为准,是对电子病历系统监管的有益补充。检查后为科室病案质量进行打分,对乙级丙级病案进行处罚,提高科室对于病历书写的重视程度。 信息化建设是医院精细化、现代化管理的必经之路,在应用信息系统更好的服务于临床与管理的同时,医院的管理人员也要注意与时俱进,提高信息化管理的理念。医院在进行过程管理的同时,也应注重医疗流程的合理性,使电子病历系统流程合理化,更好地为临床服务。 如何优化电子病历系统是一个需要不断探索的过程,在实际操作过程中,必须要加强管理监控,规范医师医疗行为;电子病历系统实时监控功能需要不断完善,实现医院医疗质量全覆盖、实时、不间断、有效的医疗质量监控与管理;同时,各部门之间应相互协调配合,共同做好电子病历质量控制工作,不断提高医院医疗质量。