【细则】2.6.101.1

建立简捷高效的护理管理体系。在本单位护理管理委员会的指导下，实行三级或二级管理层级，明确各级护理管理岗位任职条件。有护理工作发展规划、年度计划，符合医院总体规划和护理学科发展方向并有效执行，有总结评价。

【落实】

1、护理管理层级清晰，岗位职责明确。

按照本单位的规模建立三级护理管理体制（护理部主任／副主任-科护士长-护士长）或二级护理管理体制（护理部主任／副主任-护士长），并有护理组织管理架构文字资料记录，有各级护理管理岗位说明书。

2、规划、计划一致，措施落实到位。

（1）护理部规划与国家政策、医院目标一致；护理部根据国家、省、市护理学科发展规划及本单位发展规划，制定护理学科发展规划、计划。临床科室计划要体现对护理部计划的承接。

（2）规划与计划一致。护理部规划要在年度计划中得以体现，并依据年度计划制定季、月计划，实行清单式管理，条理清楚、量化可实施，有责任人、完成时限。

（3）计划与执行一致。按照计划要求落实各项工作任务。每月、季、年度计划要有总结、评价，对未完成的工作任务进行分析并继续列入到下个月或下一年计划中，体现持续改进。

【细则】2.6.101.2

建立护理管理委员会。委员会成员应当包含与护理工作密切相关的部门负责人，制定委员会职责和工作制度，定期研究护理质量与安全问题，提出改进策略并落实。

【落实】

1、医院护理管理委员会高效履职。

（1）医院有护理管理委员会。成员除了护理管理者（包括护理部主任、护士长代表）以外，至少还包括人事、财务、医务、医院感染管理、后勤、医学装备、信息及其他相关部门主要负责人。主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理工作的负责人担任。

（2）护理管理委员会职责明确。其职责包含护理质量与安全管理的职能，不再另行设立护理质量与安全管理委员会。至少每半年召开1次会议，讨论、研究护理工作发展中的问题，包括护理质量与安全管理问题，多部门联动，为临床护理工作提供支持保障。形成会议纪要。

2、科室护理管理小组有效落实标准。

充分发挥院、科两级管理体系的职能。科室根据工作需要成立相关的管理组织，如护理QC小组、优质护理服务小组、医院感染管理小组、教育培训小组等，推进相关标准在临床工作中落实。

【细则】2.6.101.3

根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。并根据科室执行落实情况，开展护理质量管理工作，有监测、分析、反馈、指导改进。

【落实】

1、护理制度、护理常规和操作规程健全。

（1）护理制度既要符合法律法规和行业标准要求，如《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全核心制度》，还要符合医院实际情况，能执行，可落地。

（2）护理常规与操作规程基于循证与临床实践的结合，具有科学性、可遵从性、可实施性。以患者为中心，体现护理程序的理念。

（3）护理制度、护理常规、操作规程定期（一般每三年）进行修订，或根据行业标准的发布、实际工作需要随时修订。如2021年5月中华护理学会下发《成人住院患者跌倒风险评估及预防》团体标准后，及时修改了《患者跌倒防范管理制度》，增加了直接纳入跌倒高风险人员。

2、护理质量管理科学有效并持续改进。

（1）护理质量监测指标的制定依据国家《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》、医疗专业质控指标、国家质量与安全改进目标、专科护理专委会发布的质控指标及各省质控中心要求，结合医院实际，涵盖结构-过程-结果层面，指标制定符合专业性、科学性、有效性、可衡量性原则。

（2）医院有护理质量监测的制度要求。至少包括监测指标、监测方法、改进要求。发挥三级（或二级）质控组织的作用。

（3）按照护理质量监测计划，科室进行自查、片区科护士长、护理部进行指导、督导，通过指标数据分析查找质量中的问题。对存在的问题有原因分析、有改进措施并组织落实，对改进成效进行追踪有反馈。