认知冲突是认知主体已有认知经验不能同化或顺应新环境、新形态变化或两个主体间就某一观点产生的分歧^[ 1 ]，医护人员内部认知冲突是对疾病及其疗护认知经验不能顺应新时代的差异和矛盾，医护患之间的认知冲突是指诊断、治疗、护理过程中医护人员和患者对疾病意识、健康观念等同一事实存在的认知差异^[ 2 ]。对诊疗及护理过程中的认知冲突进行反思后形成的经验有利于缓解医护患认知冲突，提升后期疗护质量^[ 3 ]。目前，医疗研究多集中在医疗信息对称、患者就医流程等方面，缺乏医护患认知冲突研究，探寻医护患认知冲突产生的原因，明确认知冲突内容，并在此基础上对医护人员服务流程、系统等进行研究十分必要。

一、对象与方法

（一）研究对象：

采用便利抽样法，2020年9月—2021年3月，选取山西医科大学第一医院神经内科的80名护理人员为研究对象。纳入标准：具有护士资格证书；工作时间≥1年；签署知情同意书。排除标准：研究期间外出学习、进修；进修或实习护士。80名护理人员均为女性；年龄（30.18±7.93）岁，最小24岁，最大50岁；工作年限（13.27±5.36）年，最短1年，最长28年；本科77名，硕士3名；护士3名，护师55名，主管护师21名，副主任护师1名。本研究经山西医科大学第一医院医学伦理委员会批准，批号为[2020]伦审字（K-K169）号。

（二）方法

1．传统组织管理及诊疗模式：

（1）组织管理。规范医护人员诊疗流程及职责、患者就诊入院流程等，定期业务水平考核。（2）诊疗模式。护士长负责病区床位分配、护理人员排班等整体统筹管理；管理护士负责患者收治、医嘱处理等；责任护士负责分管患者诊疗过程中的基础护理，根据患者对疾病相关知识掌握情况、家庭经济情况、健康情况等予以个性化健康宣教、饮食指导、功能锻炼、并发症处理等。

2．医护患认知冲突研究：

（1）成立研究小组。由神经内科护士长、2名副主任医师、2名副主任护师、2名主治医师、2名主管护师组成研究小组，护士长负责认知冲突研究统筹管理，副主任医师、副主任护师负责相关领域知识查阅、梳理，主治医师、主管护师负责访谈实施、新型管理、诊疗模式流程及内容撰写等。（2）建立新型管理及诊疗护理模式。小组成员通过解释性案例研究和桌面讨论，总结目前存在的医护患认知冲突现象，得出"如何通过医护患认知冲突视角改变管理及诊疗模式避免认知冲突的发生？"这一研究目的。查阅万方数据库、中国知网、PubMed等数据库2015年4月—2020年4月的相关文献，根据霍普金斯循证理论提取相关资料，结合临床心理学、社会学、管理学了解认知冲突研究所取得成果和尚存在不足，进一步证实立项可研究性，最终得出医护患之间对疾病认知、医疗技术期望和医学理解差异是认知冲突形成的主要原因，依据此构建新型管理及诊疗护理模式，实现共情沟通及患者赋权是缓解医护患认知冲突的途径之一。根据研究方向，选取山西医科大学第一医院的10名医护人员及20例患者为访谈对象，采用结构性深度访谈形式，深入了解认知冲突的原因和具体内容。见 表1 、 表2 。对访谈结果整理分析后假设新型管理诊疗模式，选20例患者行假设模式初期验证，与传统模式进行对比，发现新问题、确定新观点，对假设模式进一步改进，完成新型管理及诊疗护理模式的构建，最终确定新型管理及诊疗护理模式，具体如下。①组织管理：优化就诊流程，以简洁实用为原则，围绕"互联网"就诊流程及关键环节改进就诊流程，并以图文形式打印成册，为患者发放；完善运行体系，重新制订各级医护人员职责、值班轮岗、考核、诊疗规范等科室管理制度，打破因人设岗及传统工作业务考核管理模式，明确患者服务质量要求，并建立相应晋升、薪酬、奖惩制度（以图文形式打印成册，人手一本），增加患者服务评价，平衡薪资待遇，同时促进同事间共同协作及彼此学习，形成良性竞争。②诊疗管理：强化人员培训，采用线上及现场教学，进行疾病专业知识、诊疗模式、管理体制、沟通术语等相关内容培训，确保行业领先技术及管理模式及时知晓及掌握，完善沟通技巧，如话语恰如其分、信息真实准确，不夸大、不隐瞒，避免晦涩、歧义、啰唆等。合理工作安排，根据病区工作量合理安排人员搭配及工作时间，既保证工作连续性，又保证值班医护人员精力充沛。建立轮转领导制，以小组形式进行疗护管理，医护各自分组，每组3~4名，组内成员轮流做组长，强化领导意识及医护职责。实施团队医疗模式，打破医嘱连接的传统诊疗模式，增加医护患间互动，以医生为主导建立多学科医护团队（如由主治医师、责任护师、药师、康复医师、营养师等组成医疗团队），共同查房；给患者更多选择和控制权，使其在医疗处置决定中有发言权并共同承担责任。调整原有宣传资料，通过视频及图文资料相结合形式重新整理原有宣传资料，视频中强化疾病相关注意事项、不良事件应急处理等详细讲解，且每段视频控制在15~20 min，便于患者理解掌握，于患者入院时发放。重点干预患者心理状态，对患者心理状况进行专业评估，纠正不当行为，给予不良情绪患者行个性化专业心理干预，以激励式干预方式增强其自我管理能力。防控不良事件风险，根据患者具体病情制订相应诊疗护理方案，如采用营养风险筛查量表评估患者营养状态，在营养师指导下行三级营养干预；患者病情平稳后，即由康复医师根据患者具体情况制订吞咽功能、肢体功能康复及方案；应用Caprini血栓风险评估量表行血栓风险评估，并予以等级风险干预。加强互联网沟通，针对医护患间缺乏有效情感互动、患者专业知识匮乏等情况，加强微信群管理及医护患沟通交流，微信群根据患者居住区域、文化程度及病情等分类建立，以利于患者间沟通；注册科室官方抖音号，发布神经内科相关专业小常识，开展神经内科相关疾病直播讲座。完善随访制度，开展优质护理延伸服务，建立线下线上多途径随访，通过询问、评估、论证形式挖掘困扰患者问题，帮助其跳出常规思维，从新角度看待问题；医护人员提前与复诊患者进行网上交流，缩短预约及就诊等待时间，增加诊疗时间。组织病友沙龙，每月组织1次病友沙龙活动，引导患者分享美好生活经历，请病情康复效果佳、语言表达能力强者进行经验介绍（分享前由小组成员对其进行系统培训），激发患者正能量，建立自信，重构心理平衡：③质量控制：每月由护士长组织科室人员进行会议总结，根据管理及诊疗实施情况，发现新的认知冲突关键点，探讨改进方案。

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表1医护患认知冲突产生的原因

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表2医护患认知冲突的具体内容

3．观察指标：

分别于2020年9月新型管理及诊疗护理模式实施前及实施后3、6个月进行评价，研究者根据王洪梅^[ 4 ]构建的康复专科护士核心能力评价指标体系自行编制"神经内科护士核心能力测评问卷"，该问卷包括神经内科专科护理能力、教育指导能力、沟通协作能力、护理管理能力、批判性思维能力、支持监督能力、专业发展能力及专业素养8个维度25个条目，采用完全没能力（0分）、有一点能力（1分）、有一些能力（2分）、有足够能力（3分）、很有能力（4分）5级评分法，总分0~100分，分值越高表示核心能力越强。问卷经2轮德尔菲专家函询，可信度较高。

4．统计学方法：

采用SPSS 23.0进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料采用频数表示。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

结果显示，随着新型管理及诊疗护理模式实施时间的延长，护理人员核心护理能力提高（P<0.05）。见 表3 。

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表3新型管理及诊疗护理模式实施前后80名护理人员核心能力评分比较（分，±s）

三、讨论

生物医学模式要求将疾病致病因素作为个体与患者分离，该模式下医护人员不可避免地只关心疾病病理机制，导致医护患共同面对疾病时产生不同态度而引发认知冲突，一旦现实与患者对医疗结果期望不同，患者会难以接受和面对，最后归咎于医护人员未尽心尽力^{[ 5 , 6 , 7 ]}。妥善处理医护患间认知冲突可加深医护患相互了解，促进新医学模式和医疗服务模式的形成^{[ 8 , 9 ]}。本研究对医护患间认知冲突进行详细梳理总结，利用认知冲突相关理论构建新型管理及诊疗护理模式并实施后，护理人员核心护理能力得到了较大提升。

核心护理能力指专科护士专业知识、操作技能等高质量专业能力，在保障护理质量等方面发挥着积极作用^{[ 10 , 11 ]}。传统主要以行政人员互动为主的管理模式中，缺乏医护人员及患者参与，管理及诊疗制度缺少患者角度考量，造成医护患认知冲突凸现。新型管理模式增加医护患间的互动，不仅利于从患方角度进行管理和决策，而且还可增强医护人员归属感，提高医护人员内驱力和主动性，进而提升了护理人员专科护理及护理管理等能力^{[ 12 , 13 ]}。医护患认知冲突很大程度是传统医学模式中医护患间缺乏信任、沟通趋于流程化，致使患方参与度不高，个人责任心难以达到，不能承受医疗服务带来的有害后果所致^{[ 14 , 15 ]}。信息交换是医护患沟通的核心，新型诊疗模式强调护理人员应具备友善的语言、表情、情绪等一系列情感性行为，医护患在信息给予和信息收集间不断互换，医护注重发现患者需求和偏好，了解患者需求，主导专业特长，患者主导症状、偏好和担忧，医护患共同做出医疗决策，并为其制订个性化护理方案，提高了护理人员教育指导、沟通协作等能力，在缓解认知冲突中起到了良好作用^{[ 16 , 17 ]}；且团队医疗模式让患者与医护人员、医生与护理人员间密切连接，与服务质量相关的薪酬制度为医护人员自我实现、尊严、情感、安全提供内驱力等，均利于医护人员自身医疗技能及服务质量的提升^[ 18 ]。

综上所述，采用认知冲突相关理论构建新型管理及诊疗护理模式，有利于提升护理人员核心护理能力。但本研究样本量较小，在进一步研究验证中需扩大样本量，提高研究内容临床实用性，以便完善相关制度，切实缓解认知冲突造成的医护患纠纷。