目前，我国已有192个地区采用DIP支付方式。不少地区成效显著，比如作为DIP先行地区和示范点城市的广州在2023年交出的“成绩单”就颇为亮眼：“纳入DIP付费的病例共有165.3万例；总体清算支付率101.7%，医保基金支付住院的费用超过医疗机构实际记账费用；全市住院次均费用、次均自负费用下降超过10%。”
但在临床应用中，诸如“DIP太复杂难掌握”“编码多又缺乏相关专业人员容易出错”“DIP点值跌跌不休”“新技术新项目不敢开展”“一个病例多个诊断难结算”等疑虑仍然普遍存在。DIP2.0版的国家核心病种库相较于DIP1.0版，减少约2000种，总数为9520组。这一数字对于临床医生而言，依然是一个相当庞大的体系。因此，有人发问：“近万个病种，再加上分值，看起来就很复杂，医生也很难掌握，这种方式对医院和医生有什么好处？”“DIP病种数量多、计算方式复杂，要完全掌握确实并非易事，除了需要多方联合交流沟通指导，一线医生的观念转变是关键。”广州医科大学附属第一医院副院长黄伟青表示，这也要求医生成为复合型人才，将DIP视为推动学科发展的重要管理工具。为了促进医生对DIP的深入理解和应用，广州医科大学附属第一医院每周一晚8点都会定期召开医保业务交班会，专门针对医保工作的各个方面进行反馈与指导，确保临床医务人员能够紧跟政策步伐，熟悉政策内容。黄伟青表示，DIP是根据疾病的疑难程度、治疗的复杂程度以及资源的消耗水平制定的，基于临床诊疗的真实世界形成。通过病种分析，可以帮助临床提质、控费、增效。他举例道，广州医科大学附属第一医院胸外科通过手术技术和麻醉技术的创新，实现了肺癌手术的日间诊疗。早期肺癌患者可以当天做完手术，休息2小时后自行回到病床，常规检查后下午就出院。“治疗肺癌比治疗感冒还快。”这种高效的治疗模式不仅极大地缩短了患者的住院时间（胸外科平均住院日仅为1.5天，全院平均住院日为5.9天），还有效降低了治疗费用。厦门大学附属第一医院医务处处长许中表示，DIP管理绝不是简单的成本管控，而是要与医院高质量发展相结合。一是要提高实际开放床位数，意味着医院要不断提升竞争力，提升对患者的吸引力；二是要切实降低平均住院日；三是要提高医院CMI值。和广州医科大学附属第一医院一样，厦门大学附属第一医院也通过技术水平的提升，将部分原本无法开展的手术转变为日间手术项目，如以往需要住院10天的髋关节和膝关节置换手术等，提升了治疗效率，也降低了医疗费用，节省了医保资金。对此，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，DIP支付方式下，医疗技术水平比较高、管理能力强、效率高的医疗机构能够获得比较大的利益。DIP付费尊重临床实际，个别医疗机构通过“高编高套”（指医保基金实施DRG/DIP付费后，医疗方以获得更多经济利益为目的，主观上进行的诊疗操纵、术式升级、诊断升级、病程编篡、编码套高等医保欺诈行为）提高病种分值的现象并不罕见。山东省医疗保障局二级巡视员李元芝就分享了一个案例，山东省某市在通过数据监测和病案评审时发现，医疗机构将脑缺血性发作病种高编高套到脑梗死，这两个病种的分值差是34.85分，整体费用相差3000多元，当地医疗部门核实后对这部分费用予以扣除，并按规定做出其他相应处理。对此，也有人表示，“并非故意高编高套”，而是因为医院缺乏病案编码专业人才，常常对医生的临床诊断造成错误编码，导致数据上传报错率较高。如何解决这一问题？许中表示，这是目前存在的痛点难点，医院要重视，不能再将病案管理室当做病历保管室。首先要补充人员，建议按照每个月每千份病历设置编码员1名。除了一线编码人员外，还应设置审核人员，并尽量选用有临床经验的人员担任。二是要加强医院病案管理的信息化建设。专业的病案管理系统有利于减轻编码员的工作量，从而提升正确率。有条件的医院还可以引进人工智能编码系统，进一步提升编码正确率。黄伟青分享了广州医科大学附属第一医院的经验，除了病案中心主导编码管理，还倡导每个学科有一个兼职编码员。“DIP点值‘跌跌不休’，贬值会是无底洞吗？”对此问题，国家医疗保障研究院副院长应亚珍解答道，点值不断下跌，部分地区确实存在，但并非普遍现象。地方医保部门要高度重视、积极应对，强化优化管控制度。“DIP支付的费用（总费用）是分子，该区域所有医院的总分值是分母，分母越来越大，分子稳定不变，比值就下降。”应亚珍表示，分母越来越大背后的情况比较复杂。有合理的增长，可能是患者用了好药、去了高等级医院等需方推动；也可能是新技术应用、病例增加等供方所致。也有异常情况，如住院病例数超高，虽然平均费用下去，但总的医疗费用还是上去。对此，应亚珍建议，当地医保局发现异常苗头，要积极应对优化管控。首先，在制定区域总额预算时要把基金分配好。其次，年度结算前，各地医保部门不能放任医疗机构可能发生的冲分值、点值，要加强动态分析和反馈。最后，要加强审核监管，防范风险。她表示，更为长远的方向是积极推进分级诊疗和多层次保障体系。比起点值贬值本身，医院更在意的是：医保局能否被提早告知点值贬值的情况，医院以便做出应对。广州市医保局副局长林立表示，支付改革的目标之一就是构建一个共建、共享、共治的医保格局，信息沟通非常重要。医院不仅需要知道自己的入组和分值，还需要知道全市的情况，才能在改革中获得红利。医疗机构在完成医保结算清单上传后，医保部门将按DIP相关入组规则完成病种的入组并计算分值，入组情况会及时地反馈给定点医疗机构查询。广州医保还将利用大数据，定期和医疗机构一起进行数据分析、调度以及预警，让医院能够及时地了解到自己的运行情况，如分值有没有异常，病种分布有没有异常等，及时发现苗头，一起解决问题。DIP2.0版病种库增补了肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。还强调了对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。根据DIP2.0版方案，特例单议的数量原则上不超过出院总病例的5‰。“数量有限，新技术新项目的应用推广如何应对？”一位来自地方医院的工作人员提问了疑问。许中表示，这需要当地医院跟当地医保局要有密切的联系。在厦门市，除了特例单议，还会每半年进行新技术新项目审议，医院随时提交资料，医保局定期进行审议，审议通过可以直接入组。并且新入组的点数往往都给得比较高，鼓励了医务人员和医疗机构进行高水平发展。林立则介绍了广州的做法，除了特例单议，还有特殊项目加成、定期新技术评议等。“没有医院会担心这一方面了”。与1.0版相比，DIP2.0版本的分组增加了“相关操作”，变为“主要诊断+主要操作+相关操作”，将资源消耗量达到该病种10%以上的相关操作病例，单独分组。一位来自基层医院医保办的工作人员表示，这一改变是2.0的亮点，但院内转科怎么结算仍是困扰，未来是否能将次要诊断也作为分组依据。“2.0版的规则调整已经把相关操作考虑进去了。”应亚珍表示，关于主要诊断+第二诊断问题，要看第二诊断的资源消耗，地方可按照自己的管理条件开展探索。“比如烧伤科有一种辅助诊断是烧伤的深度、面积，如果单独成组就要出单独的规则。”应亚珍建议将该情况放在正向辅助校正中去考虑，给予一定的分值校正，即通过加成系数将分值提高。“DIP的分组逻辑、成组规则已经非常细化，再细分的话并不一定有利于支付体系建设，毕竟病种组合是一个管理单元，并不是分得越细越好。”应亚珍解释，鉴于疾病严重程度和医疗服务行为的复杂性，如果发生少见甚至个案的情况。DIP支付还设置了特例单议通道，减轻医疗机构收治复杂危重患者的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。
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