一、移动护理信息系统的主要应用场景

当前，我国移动护理建设主要涉及以下应用场景：患者床旁、护士站和护理管理部门。

（一）患者床旁

实现在病区患者床旁获取患者生命体征、检查检验结果等各类信息并自动同步到相关系统，同时可以在床旁对患者医嘱执行等操作时进行核对。

（二）护士站

向护理人员提供患者的各项信息的调阅记录及相关文书归档等服务，床旁采集的数据实时同步到相关系统，避免数据转抄带来的错误。同时，在护士站配备打印机等设备，实现瓶签、输液巡视卡、腕带等的打印。瓶签、腕带等条形码中包含患者相关信息，通过扫描即可获取相关信息，保证各项护理操作时信息核对的准确与给药安全。

（三）护理管理部门

支持现场的拍照跟踪检查，为开展优质护理提供数据分析与支持，通过持续的过程循环，提高护理管理水平。

由于应用场景广泛，建设一套完善的移动护理系统，需要从整体上统筹规划、有的放矢，以广泛应用服务于临床护理工作，打造护理业务的全面闭环。

二、移动护理信息系统的主要功能

（一）信息查询

完善的移动护理系统应实现集成化的信息展示，以减轻护理人员的信息获取压力。根据临床业务需求，移动护理系统主要涉及下列三个方面的信息集成展示应用。

1、患者信息集成展示：为使护士快速掌握患者各类关键信息，患者信息集成展示需要将护士最关注的信息进行清晰的集中展示，如护理级别、过敏信息、手术信息、生命体征、风险评估、检查检验结果(尤其是危急值)等，减少护理人员多次启动不同系统的重复操作。

2、医嘱信息集成展示：为使护士更快捷地掌握医嘱情况，以便及时进行医嘱执行，医嘱信息集成展示需要支持按医嘱时间、医嘱类型、执行途径、执行状态等条件进行综合查询展示，已执行的医嘱可展示，医嘱执行时间，执行护士等执行信息。

3、临床护理知识库集成：当缺乏信息化支持手段时,护理同质化难以保证，临床护理知识库的建设可以帮助临床护理人员在医疗工作中实时获取相关信息以及临床决策支持，从而降低医疗差错。

随着技术的不断进步，通过护理知识一站式集成以及数据挖掘等新技术的普及，临床护理知识库可以使护士快速获得与患者相关的护理评估、护理诊断、护理措施、护理结局相关丰富知识资源，从而依据护理路径的规范过程，积极帮助护士明确操作规范、用药规范、健康教育知识、应急处理流程等，合理规划、执行整体护理程序。

值得注意的是，不同医疗机构在护理研究上往往存在差异，同一医疗机构的知识储备也会面临不断更新完善的需要，所以在知识库应用中，要不断交流学习、相互借鉴，拓展业务知识、丰富知识结构、完善逻辑规则，通过持续循环建设，保证知识库与时俱进、与临床接轨，从而为临床应用提供及时、有效的支持。

（二）信息核对

《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》不论对于三级还是二级医院，都提出医嘱执行需“支持条形码、二维码、RFID 3种识别方式”其中的一种。对患者身份、医嘱信息和护士身份的精准识别是移动护理信息系统保障医疗安全的关键，护士通过简单的双向扫描核对取代人工的三查七对，保障患者用药、检查检验、生命体征采集等众多业务操作的安全。

目前，我国的智能化扫描核对技术已经较为成熟，可以实现便捷化的扫描识别以及智能化的异常提醒，从而有效减轻护理人员核对压力，保障患者安全。

（三）体征采集

在传统的体征采集模式下，护士采集患者体征时，需要将患者的体征信息记录到纸上，然后再转抄到病历中，工作量大且易发生错误。移动护理系统的建设可以让错误率大大降低。不仅如此，智能化的体征采集应用还可以减轻护士的决策压力，防止漏测误测。在体征采集方面，理想的移动护理系统应具备以下三类功能：

1、批量体征采集

移动设备智能动态显示全科室待测量体征的患者列表，根据患者的体征采集相关情况（如医嘱、护理等级、病情状态、是否高热、手术后天数等），结合医院相关规定，由系统自动提供待完成的体征测量任务计划列表。

2、单患者生命体征采集

系统需支持在移动设备上记录患者的体温、脉搏、呼吸、降温后体温、大便次数等体征信息。支持患者体征测量信息新增、修改、删除和查看。系统需区分不同类型患者的体征采集，如对于危重患者，还可以记录瞳孔、出入量、管道护理等详细信息，对于新生儿，则采集针对新生儿的生命体征信息。

3、秒表

系统需提供秒表功能，以支持脉搏测量等操作。

值得一提的是，移动护理系统的体征采集功能在急救方面有着不容忽视的作用，可以应用于医院急救室以及救护车，其中后者是前者的扩展。目前，国内很多医院已经越来越重视急诊处置、ICU观察之前的院前急救阶段，在该阶段第一时间掌握患者病情、采取正确的、有针对性的处理措施往往能够提高急救质量及效率。

具体而言，通过移动护理系统的体征采集功能，护理人员能够在急救车上就将患者的体征数据实时发送到急救室，急救室医生可以实时监控到急救车上患者的相关信息，必要时通过远程会诊等手段实时指导急救工作，为患者到达医院后的抢救争取宝贵时间。

（四）评估分诊

1、入院评估

护士登录移动护理系统后，即可查看待入院评估的患者列表，随后对患者进行入院评估。系统需显示患者入院时的基本情况，包括个人基本资料、生命体征、护理体检、风险评估等信息，可以进行同步体温单首条的体征记录，不需要重复录入，同时把评估结果的类型、分值、护理措施同步到护理记录单。

2、风险评估

系统需包含跌倒坠床评估、压疮评估、疼痛评估、滑脱评估、自理能力评估等评估类别，不仅支持记录和显示评估结果，还需自动计算分值，提示护理措施。对于需反复执行的风险评估，系统支持将不同评估单的不同风险等级对应不同的提醒间隔，从而在合适的时间提示正确的待评估任务。

3、预检分诊

急诊收治的第一步是预检分诊，护理人员需要在短时间内结合各类专科的危重评分以及患者的生命体征参数进行评估，根据评估结果划分疾病的轻重缓急，形成初步诊断并确定患者的收治去向。其中，接诊护士一般只进行基本评估，患者进入诊区后则由专科护士做进一步评估，他们往往需要根据患者的病情对他们进行REMS（快速急诊内科评分）、EWS（早期预警评分）、MEWS（改良早期预警评分）、SIRS（全身炎症反应综合征评分）、SCS（简单临床评分）、MEES（美因兹紧急评估评分）、GCS（格拉斯哥昏迷评分）等各类评估工作，从而在早期发现潜在危重患者、预测其死亡危险性、完成对患者去向的分拣、实现安全转运。移动护理系统的应用可以帮助护理人员快速、准确评估并将评估内容与医生实时共享，而移动护理知识库的应用还可以将相关规则固化，通过自动生成智能建议帮助医院打造同质化的预检分诊。

（五）健康教育

在传统模式下，健康教育的方式主要为一对一和一对多两种方式，包括口头讲解和书面教育两种形式。每位护士健康教育知识水平能力的不同往往会导致患者健康教育缺乏同质性，整个健康教育的体系也缺乏一定的系统完整性。

有研究显示，患者参与可以带来更好的效果、更佳的体验、更低的成本。因此，目前越来越多的医疗机构有重视并支持患者参与到医疗过程中的文化习惯，让患者有足够的知识、能力以及意愿参与到自己的健康管理和疾病治疗的过程中，通过与医疗服务提供者进行积极的合作，共同管控治疗康复过程，最终得到良好的治疗康复效果。

在这一背景下，移动护理相关系统不仅需要显示健康教育任务、支持查看健康教育记录，还需要支持患者在入院时，扫描护士移动设备上的二维码进行微信关注，关注后的患者进行健康教育时，系统可以根据科室维护的教育内容，将信息推送到患者微信，实现按照各种病种进行宣教。如果医院可以提供药品说明书，系统需支持将药品说明书维护到系统中，方便护士使用移动设备对患者进行药品说明、配伍禁忌等健康教育。

（六）护理计划

在护理评估后，系统需智能化地提示护理措施，由于临床业务的复杂性，推理引擎难以完全代替人工判断。因此，理想化的移动护理系统需要支持自动推荐护理措施，随后通过护理人员的人工判断、手动选择形成护理计划。系统需支持执行频率、执行次数的便捷设置，以便护理人员灵活选择护理措施，快速适应患者病情的动态变化，实现护理计划的及时更新。

（七）床旁执行

护理人员制订完护理计划，到了合适的时间点，就需要在床旁进行医嘱、护嘱的执行。有了移动护理系统，护理人员不仅可以在执行的各个环节中省去人工操作的麻烦及不确定性，更可以进行实时跟踪，实现闭环管理。例如，系统可以实现医嘱信息的智能拆分，以便护士按时执行护理任务。再如，系统可以实现执行情况的实时、准确记录，让每条医嘱与其实际执行人、执行时间、执行方式等具体情况形成一对一的对应关系，避免护士事后补记护理记录及签名，护理人员通过执行状态的筛选即可轻松了解执行细节。

（八）护理记录

原卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动了“优质护理服务示范工程”，核心是把护士还给患者，把时间还给护士，使护士从繁重的非护理工作中解脱出来，其中明确指出“医院要取消不必要的护理书写，合理简化护理文书书写，推行表格化护理记录，使护士有更多的时间直接服务于患者”。同期发布的“优质护理服务示范工程”活动方案也指出：“鼓励医院结合实际，釆用表格化护理文书，临床护士每天书写文书时间原则上不得超过半小时”。

然而，由于我国护士配置不足，传统手工书写护理文书的方式为护理人员带来了巨大的工作压力。有调查显示，护理记录书写时间占全部护理时间的12.3%～35.0%，约1.3小时/天/名护士用于护理记录的书写，严重影响了护理人员用于直接护理患者的时间。所以，减少护理文书的书写时间势在必行。

移动护理系统建设对医院的最大价值之一，就在于护理记录的便捷化、精准化。通过与PC端护理、医生各类相关系统进行数据共享，移动终端上与生命体征记录、护理评估记录、医嘱护嘱执行记录等相关的都能够同步自动同步至PC端的各类护理记录单中，实现数据的一次采集、多次使用。例如，当护理人员在患者床旁完成数据采集（如患者体温、呼吸、脉搏数据等）的同时，PC端护理系统可以实时完成相应护理文书的填写工作（如自动描点、生成体温单），在避免转抄录入错误风险的同时，极大地提高护士护理文书的书写效率。

（九）门急诊输液

在医院日常活动中，门急诊输液是一个重要而复杂的组成部分。一方面，医院门急诊输液室的患者涉及面广，流动性大，管理难度高。在输液治疗过程中，如果操作不规范，患者核实错误导致输液错误，或是出现不能及时处理患者呼叫等情况，就容易引发各种护患矛盾。另一方面，门急诊输液室本身业务繁忙琐碎，工作量大，使得业务活动存在诸多复杂因素，比如药品种类繁多、药名更改频繁、护士对新药品不够了解等，这些复杂因素都增加了门急诊输液的不安全性。在此背景下，国内很多医院已经选择利用移动门急诊输液系统来输液工作更加高效、改善输液环境与输液秩序、尽可能消除各类不安全隐患。

一般来说，门急诊输液系统需要支持如下流程：生成患者和输液袋条形码标签→护士对输液患者及药物的条形码核对→护士应答患者无线呼叫→输液后患者身份的再次条形码核对。具体而言，输液前，护士需要根据患者身份查询患者输液信息，并在PC上打印附带条形码的双联输液标签，使患者身份与药物产生唯一关联标识。在患者接受输液或换瓶前，护士使用手持终端进行条形码扫描以匹配患者身份及药物，实现快速而准确的识别。输液中，护士可以在任何地点通过无线终端以及PDA接收或响应患者的呼叫。当患者结束输液后，再次扫描核对患者身份条形码，确保输液正常完成。

（十）留观护理

目前，国内护理信息系统在住院病区管理的应用较为普遍，而在急诊科的应用还处于初步阶段。急诊的特点是急、快、杂，一方面，患者流动量大，一般在急诊科接受紧急处理后2～3天内就会送至专业科室进行治疗；另一方面，患者种类多，涵盖了内科、外科、妇科等。留观护理作为急诊工作的重要一环，尤其需要通过移动护理系统来提高效率及质量。

留观护理与住院护理有很多相似之处，如都需要进行健康宣教、护理交班、医嘱执行、护理记录、病房巡视等工作，这些业务通过前面提到的信息查询、信息核对、体征采集、健康教育、床旁执行、护理记录等功能都可以完成。考虑到留观护理急、快、杂的业务特殊性，笔者认为相关系统还需要加强对于护护合作、医护合作、传染病上报的支持。首先，通过护护合作，护理人员可以树立团队合作观念并根据其工作量记录得到一定的经济奖励。其次，通过医护合作，护理人员可以更及时地将关键信息反映给医生。最后，通过传染病上报，护理人员可以及时进行患者隔离，在第一时间保障病区安全。

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