近年，以电子病历为核心的医院信息化建设一直是新医改的重要内容之一，有关电子病历评级政策、标准相继出台。公立医院绩效考核，等级医院评审均设置“电子病历评审关卡”，将电子病历评级工作明确为关键考核指标，医院也愈发重视电子病历建设。

　　电子病历评级情况

　　《2022年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况》显示，2022年，全国三级公立医院电子病历系统应用水平分级参评率达到99.0%，电子病历系统应用水平全国平均级别达4级，个别医院已达到8级。据公开数据查询，截至2023年8月，全国总计312家医院获评高级别电子病历评级(5级以上)，其中1家医院获评8级，3家医院获评7级、40家医院获评6级、268家医院获评5级。

　　从目前评级形势可以看出，我国电子病历应用水平的逐年提升趋势，电子病历4级已成为三级医院的必选项目，上海、四川、贵州、吉林、安徽、山东、湖南等省市最新版三级综合医院评审标准和实施细则中，均将“电子病历系统应用水平分级评价4级及以上”列为前置条款，成为参评的“一票否决项”;而四川将“通过电子病历应用水平分级评价5级或更高级别测评”设置为减分项，不满足要求将扣减1分。

　　同时，高级别5级的医院数量也在逐渐增多，可以预见，未来会有更多三级医院正向高级别6级发起冲刺。下面小编就5级和6级的基本项，并进行对比分析介绍，探究高级别5级升6级的关键点。

　　高级别5级、6级对比分析

　　根据2018版《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》，5级要求医院实现统一数据管理及整合，中级医疗决策支持;6级要求全流程医疗数据的共享与闭环管理，高级医疗决策支持。

　　电子病历5级：

　　在电子病历评级的39个评价项目中，5级的基本项有20个，选择项是6/19个(在19个选择项中需要至少6个项目达标)，最低总评分为140分。

　　电子病历6级：

　　电子病历6级的基本项有21个，选择项是5/18个(在18个选择项中需要至少5个项目达标)，最低总评分为170分。

　　对比5级和6级的基本项可以发现，与5级的20个基本项相比，6级有21个基本项。虽然在数量上只多了1个，但在具体项目上变化较多：6级比5级增加了9个基本项，同时又减少了8个基本项。

　　● 9个增加项，主要集中在检查、检验、治疗、手术、输血等方面，要实现全流程数据跟踪与闭环管理。

　　● 8个减少项，主要集中在病房医师、门诊医师和电子病历基础这三个工作角色中。当然，减少的这8个基本项都是在5级已经完成的。

　　迎战病历评级6级建设关键点

　　电子病历6级更加强调医疗业务项目过程数据的采集、记录与共享功能，能够展现全流程状态，能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。同时对知识库和闭环管理提出了更高要求，要求形成全院级、多维度医疗知识库体系。

　　因此，在迎战电子病历评价6级阶段，建设重点就是全流程、全业务、全系统的闭环建设，知识库建设、智能医疗决策支持建设等。

　　● 闭环管理作为贯穿整个业务的核心要点，无论是用药、检验、检查、治疗、手术、输血，都要严格使用PDCA闭环管理思想，业余过程中的每个重要节点都要实现数据管理，做到流程控制，安全诊疗;

　　● 智能医疗决策支持，也就是我们俗称的“知识库”。通过对重要诊疗环节进行警示、提醒、预防、建议、阻止，并及时反馈与临床业务，包含不限于医嘱下达、护士执行医嘱核对、药房配药核对等。实现安全诊疗，降低医疗风险，提高患者满意度。

　　除此之外，信息互联互通、数据质量也是病历评级5级升6级阶段中，需要特别关注的建设关键。

　　1、信息互联互通

　　电子病历评级6级标准中要求已将历史病历扫描存储，并具有与其他病历整合的索引;所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名。但评级涉及采集数据繁多，如手术、抗生素、用血、手麻、治疗等，涉及HIS系统、LIS系统、PACS系统等诸多系统。而无纸化存储使医院之间医疗信息互联互通成为可能，实现多源异构系统间的信息互联互通及多系统协同，构建以患者为中心的数据主索引，完成采集汇总，打破“信息孤岛”，并完成可信认证。

　　2、数据质量

　　6级要求病案质控闭环管理，对质控修改的病历内容进行追踪检查，并对修改状态进行监控;在病案首页内容生成过程中就对其质量进行自动检查和提示。满足以上病历质控的要求，可基于知识图谱与强大的自然语言处理技术，应用完善的质控规则，进行电子病历全流程质控，强化数据治理，实现病历文书的全程监管与智能检测。可有效加强医患间的信息沟通，从更深层次上提高信息的功能服务性，为医院的各项工作开展提供更为坚实的保障和支持。