一、定义与核心目标

1. 随访

慢病随访：对确诊慢病患者（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等），按病情分级、风险等级、病种规范，定期开展健康监测、病情评估、用药核查、行为干预、依从性提醒、复诊预约的连续、闭环式服务。

2. 干预

慢病干预：基于随访数据与风险评估，对患者实施药物干预、生活方式干预、并发症筛查干预、心理干预、健康教育、转诊干预，以控制指标、延缓进展、降低致残致死、减少再住院为目标

二、完整功能架构

1、随访管理系统

• 中危 / 控制一般：每月 1 次

• 低危 / 稳定：每 3 个月 1 次

• 老年人 / 失能 / 独居：增加上门 / 视频频次

（3）多渠道随访执行

• APP / 小程序随访（患者端）：每日打卡、自测上报、用药提醒、饮食运动记录、在线咨询

• 电话 / 微信随访（家医 / 护士）：重点人群、高风险、AI 未接通者

• 上门随访（村医 / 社区）：失能、高龄、独居、长期卧床

• 门诊面对面随访（慢病一体化门诊）：每季度至少 1 次面对面（国家公卫要求
  

②指标监测

• 高血压：血压、心率、体重、腰围
• 糖尿病：血糖、糖化血红蛋白、足背动脉、眼底
• 通用：血脂、肾功能、肝功能、心电图（定期）

③用药情况: 服药依从性、漏服、不良反应、药物过敏、多重用药风险

④生活方式：饮食（盐 / 油 / 烟/酒）、运动、心理、遵医行为

⑤并发症筛查：

• 高血压：心、脑、肾、眼底、外周血管
• 糖尿病：足、眼、肾、神经、心血管
  
  
  
  ⑥转诊与住院史：近期就诊、住院、手术、急诊

（5）随访闭环与异常处理

• 未随访预警：逾期未随访自动提醒、红黄绿标记、

• 质控督办异常值自动告警

• 危急值：血压≥180/110、血糖≥16.7、酮症阳性等 → 立即医生介入、转诊
• 控制差：连续 3 次不达标 → 升级随访、调整方案、专家会诊

• 随访记录自动归档：同步健康档案、电子病历、公卫系统

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• （6）患者失访

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• 2、干预管理系统

• 用药方案智能推荐（循证知识库）

  一线用药、联合用药、禁忌证、肝肾功能适配

  依从性干预：漏服提醒、用药教育、剂量核查、不良反应上报

  多重用药审核：重复用药、相互作用、老年人减量、禁忌症预警

  长处方管理：稳定患者 2–3 个月长处方、线上续方、配送上门

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• 2. 生活方式干预（防 / 康）

• ①饮食干预
  

• 高血压：限盐（<5g / 日）、低脂、多钾、控酒
• 糖尿病：控总热量、低糖、高纤维、分餐
• 个性化食谱、热量计算、饮食日记

• 有氧运动（快走、太极、游泳）、每周 150 分钟
  个体化运动处方、强度监测、禁忌提醒
  
  
  

• ④体重管理：BMI、腰围目标、减重计划

3. 并发症筛查与早期干预

定期筛查计划自动触发

• 糖尿病：每年眼底、足病、尿微量白蛋白、神经病变

• 高血压：每年心电图、肾功能、血脂、颈动脉超声

异常转诊闭环：筛查异常 → 专科检查 → 确诊 → 治疗 / 康复 → 转回基层随访

4. 健康教育与自我管理干预

个性化宣教：病种知识、指标目标、用药、饮食、运动、应急

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