阳西县是闻名遐迩的“中国长寿之乡”，人均预期寿命达83.17岁，凭借着得天独厚的自然资源，每年吸引约5万人次外地老年人前来康养旅居。伴随着县域老龄化持续加深，老年群体“高龄化、多病共存”特征愈发凸显，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病成为影响群众健康品质、制约长寿优势的关键因素。

以紧密型县域医共体建设为契机，阳西总医院积极构建“防筛诊治管康”全链条服务，持续优化“三高”免费送药政策，逐步扩大免费慢病药物保障范围，探索“互联网+复诊开方、送药上门”新型服务模式，持续完善三级联动服务网络、细化分级精准管护机制、升级基层便民服务举措，走出了一条贴合县域实际、贴合群众需求的慢病精细化治理新路径。

县镇村三级联动

打通健康服务“神经末梢”

基层医疗是慢病管理的主战场，服务网络的完整性、联动性，直接决定健康管护的覆盖面与实效性。为破解过往县域医疗资源分散、层级割裂、服务断层的难题，阳西总医院打破各级医疗机构壁垒，将全县医疗资源“攥指成拳”，搭建起县镇村三级联动的慢病服务网络，打通了健康服务“神经末梢”，实现全域服务无死角、管护无盲区。

该体系以3家县级医院为龙头，阳西总医院统筹全县慢病诊疗、疑难病例处置、技术指导和整体规划，设立专属慢病管理中心，扛起全县慢病规范化管理的核心职责；以8家镇卫生院为枢纽，搭建慢病管理分中心，承接常见病慢病诊疗、个性化方案制定、中风险人群动态管控等中坚工作；以全县125个公建村卫生站为服务网底，落地常态化筛查、入户随访、健康宣教、基础诊疗等便民服务，彻底打通基层健康服务“最后一公里”。

沙扒镇渡头村卫生站是三级联动体系落地见效的生动缩影。走进这间村级卫生站，药房、治疗室分区明晰，还设有中医阁。“现在村民在家门口就能看慢病、拿免费药、即时报销，不用奔波往返镇里和县里了。”渡头村乡村医生赖昭诚深耕基层诊疗多年，见证了县域慢病服务的蝶变。

赖昭诚建立了村民健康档案，精准掌握辖区内高血压、糖尿病患者的病情，定期开展针对性健康指导和入户随访。依托三级联动机制，村里遇到慢病疑难问题，他可以联通HIS、公卫等系统，快速对接阳西总医院专家远程指导、转诊对接，实现“小病不出村”，让村级卫生站成为守护村民健康的“前沿哨所”。

据了解，阳西县已实现125家公建村卫生站“八统一”规范化管理，全面打通医保一站式结算通道，结合129支网格化服务队伍，让三级服务网络高效运转，为全域慢病精细化管理筑牢体系根基。

三色分级管控

实现慢病服务精准施策

长期以来，慢病管理普遍存在“重治疗、轻预防”的情况，针对这一痛点问题，阳西县聚焦高血压、糖尿病、冠心病等六种高发慢性病，创新推出“红黄绿”三色分级管理机制，以风险等级精准划分服务层级、匹配医疗资源，构建“分层管理、动态调整、服务到人”的精细化管护新模式。

该机制为不同风险等级患者定制差异化、全周期的慢病管理方案，通过建立“分层管理、动态调整、服务到人”的精细化管护体系，确保高危患者“管得住、不发生意外”，低危患者“放得开、服务跟得上”。

针对指标严重超标、出现急性并发症或依从性差的红色（高危/失控）患者，由县级专家团队接管，开通双向转诊绿色通道，直接上转至县级医院专病中心进行强化治疗或抢救；病情稳定后，由县级医生制定标准化方案，下转回基层康复。

针对新确诊或指标偶尔波动的黄色（中危/初诊）患者，由镇级家庭医生团队重点管理，并提供个性化诊疗方案，定期随访监测，进行用药调整和生活方式干预，防止病情恶化。

针对病情稳定、指标达标的长期随访的绿色（低危/稳定）患者，由村级卫生站或家庭健康代表进行日常维护。主要通过微信群推送健康知识、提醒按时服药，并提供“三病免费送药”服务，减少其跑腿次数。

精准化的分级管护机制，让慢病管理从“大水漫灌”变为“精准滴灌”。通过持续深耕，阳西总医院慢病管理工作取得突破性进展，多项指标位居全省前列。近三年来，全县累计开展慢病科普讲座1040场、义诊超200场，分别惠及群众6.2万人次、5000人次，让精细化慢病服务深入人心、落地生根。

便民服务走深走实

打造“家门口”健康服务圈

让优质医疗资源走出县城、扎根基层，让群众在“家门口”就能享受优质医疗服务，是阳西县慢病管理提质增效的核心抓手。依托与暨南大学附属第一医院的深度共建合作，阳西总医院创新“专家常驻+柔性帮扶”模式，持续引入省级三甲优质医疗资源，同时整合县域内部资源、搭建智慧服务平台、落地惠民政策，全方位打造“家门口”的高品质健康服务圈。

免费送药政策减轻了群众就医负担。针对高血压、糖尿病、高血脂“三高”重点慢病群体，阳西县落地常态化免费送药惠民项目，统一医共体慢病用药目录，将免费药物品类拓展至10种。特别是村民可直接在村级卫生站免费取药，从而大幅提升了慢病患者服药的依从性，也切实解决了农村群众“看病贵”问题。

网格入户服务实现全域精准管护。全县组建129支专业化网格化健康服务队伍，由县级专家、镇级医生、村级村医、村干部协同组成，常态化进村入户开展体检筛查、健康评估、慢病随访、转诊指导等服务，确保了无论住在偏远山村还是城镇社区，每一位阳西群众都能被网格覆盖，不留死角。

2025年，网格队伍成功引导5500名患者就近前往镇级医疗机构就诊，有效分流县级医院就诊压力，让县级医院聚焦疑难重症诊疗，让基层医疗机构承接常规慢病管护，构建起“大病不出县、小病不出镇”的有序就医格局。

针对每年前来旅居康养的约5万人次外地老人，阳西县打破地域壁垒，将其全面纳入本地慢病管理体系。其中，沙扒镇卫生院建成了中医门诊部，为在月亮湾社区的外地老人打造“家门口”的医疗服务点，常态化开展中药调理、针灸、推拿、理疗等中医药慢病诊疗服务，打造出“医疗+康养+旅游”的慢病管理工作新路径。

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