病历书写是医疗工作的基础,对于保障医疗质量和安全、维护患者权益、防止医患纠纷具有重要作用。
2010年起,中国实施了修订完善的《病历书写基本规范》,以提高病历质量。
本文从病历书写要求、病案首页的重要性、病案首页填写与主要问题、主要诊断的选择、医保结算清单与病案首页的区别等5个方向进行分享,希望能为大家在这项工作中提供一些帮助。
1、病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病案首页,是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中,形成病例数据摘要。
病案首页是病例的精华,随着现代化信息技术的不断发展和基于医院病案首页数据的DRGs诊断相关分组不断进步,以病案首页信息为核心的病案信息已经成为医疗服务监管、医疗费用控制、医院精细管理的重要起点。
其有以下三个重要性:
病案首页的填写有很多规范,从这部分的学习中我们也学习到了填写病案首页易出现的问题。作为一名临床医生,不仅要会看病,还要会写病历,会填写病案首页。
主要诊断有 “三最”:健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长。 主要诊断选择的一般原则: 1、病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。 2、以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 3、以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 4、因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。 1、名称不同 :病案首页全称住院病案首页,国际上叫face sheet,指的是住院病案表面那页;医保结算清单全称医疗保障基金结算清单,国际上叫claim form,指的是找医保要钱的表格。 2、上级主管部门不同 :病案首页是卫健部门下发,医保清单是医保部门下发。 3、医疗机构填报部门不同 :病案首页由病案管理部门负责,医保清单由哪个部门负责尚有待进一步扯皮。 4、填报内容不同 :病案首页中的一些项目在医保清单中没有,医保清单中的一些项目在病案首页中没有。 5、填报规范不同 :病案首页的填报要依据《住院病案首页数据填写质量规范》,医保清单的填报要依据《医疗保障基金结算清单填写规范》。由于填报规范的不同,理论上来讲,病案首页和医保清单的填报应该是两套人马。