脑卒中患病率高,致死致残率高,给患者生活带来极大负面影响,给家庭、社会造成巨大负担^[1-2]。国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会(下称“脑防委”)每年印发《中国脑卒中防治报告》,旨在进一步指导脑卒中防治工作,提高防治工作规范化水平^[3-4]。《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》^[5]亦提出落实脑卒中综合防控策略,完善防治管理体系,以高血压为重点推进脑卒中高危因素防控,并将开展脑卒中高危人群筛查人数、查发现高危因素人数、干预人数作为工作进展统计指标。我院脑卒中中心自2019年起成为国家脑防委授牌的高级脑卒中中心,增设脑卒中筛查门诊。脑卒中筛查门诊以神经内科为主,联合神经外科、超声科、心电图室、检验科等科室,由经培训取得脑心健康管理师资质的护士对脑卒中高危人群进行筛查^[6-7]。高危人群卒中风险筛查工作量大,脑卒中危险因素涉及多学科多病种,患者需要专业且全面的指导,仅依赖脑心健康管理师难以全面落实筛查与随访工作^[8]。专科护士是在某一护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士,具备较高的临床知识实践、教 学指导、咨询指导能力^[9],目前各专科均有相应的专科护士,能针对本科室患者进行专业化护理。本研究以卒中筛查门诊为主导,构建专科护士参与的信息化住院患者脑卒中风险筛查模式,开展内外科住院患者脑卒中高危风险筛查和随访管理,落实脑卒中一级预防。报告如下。

1.1 一般资料

本院为一所三级甲等综合医院,有病区47个,开放床位2200张。其中神经内科病区2个,共有床位116张; 医生28人,护理人员40人;年收治脑卒中患者1600~2000例。

1.2 脑卒中风险筛查方法

1.2.1  组织准备

1.2.1.1  组建卒中管理学组  

由护理部主任统筹,科护士长调控,神经内科护士长为主导,组建卒中管理学组;神经内科护士长担任学组组长。学组核心成员由1名脑心健康管理师和内外科病区筛选的35名专科护士组成(心血管3人、糖尿病1人、肿瘤3人、消化4人、脑卒中1人、吞咽障碍1人、普通外科1人、神经外科1人、骨科2人、危重症8人、营养支持2人、静脉治疗8人),负责卒中一级预防项目的设计规划、培训考核、执行落实、反馈整改和质量控制,并对高危患者进行面对面指导。网络成员由病区护士长推选,入选条件为本科及以上学历,从事临床护理工作≥5年。全院各病区推选1名网络成员(儿科、妇产科、ICU、急诊科除外),共41人。由网络成员对病区责任护士进行卒中风险初筛培训,并进行随机质控,及时反馈不合格筛查结果。核心成员和网络成员均接受由神经内科医生和专科护士为师资的脑卒中管理培训,经考核合格后开展工作。

1.2.1.2   卒中筛查门诊 

卒中筛查门诊位于脑科中心(包括神经内科门诊、 经外科门诊、脑血管病门诊、脑电图室等)门诊,由神经内科医生和卒中筛查门诊护士(脑心健康管理师、卒中专科护士各1人)坐诊。卒中筛查门诊护士根据住院患者初筛结果,建立档案信息,协助各病区专科护士对高危患者进行相关健康宣教、用药指导、发放宣传资料,并安排随访管理,数据上报国家脑血管病大数据平台(www.chinasdc.cn)。

1.2.1.3  信息宣传组  

以神经内科医护人员为主,联合心血管内科和内分泌科医护人员编写“卒中健康管理”相关知识与技能,由5人小组(神经内科责任护士3人,心血管内科、 分泌科各1人)以市卒中专科联盟为依托,发布“卒中健康管理”公众号,周一至周五定时推送卒中相关健康知识,确保日常运行及维护;定期在心血管内科、 分泌科、老年科等重点病区组织脑卒中相关防治知识宣教;神经内科人工智能(ArtificialIntelligence,AI)随访专管员负责随访计划、流程制定、系统维护及随访信息反馈;建立卒中预防健康管理群,由神经内科医生和护士负责,及时解答群内患者疑惑;每季度组织社区乡镇现场卒中风险筛查及宣传。

1.2.2  住院患者卒中风险筛查(基于 HIS系统)

1.2.2.1   脑卒中初筛依据

采用脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表中的初筛信息表(从脑防委网站^[10]直接下载)对住院患者进行初筛,内容包括高血压病、糖尿病、高血脂、心房颤动、超重或肥胖、运动缺乏、吸烟史、卒中家族史8项危险因素。存在≥3项危险因素或既往有脑卒中或既往有短暂脑缺血发作者,即为高危人群,需强化管理;存在<3项危险因素,但患有高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病等慢性病之一者,评定为中危人群,需规范化管理;存在<3项危险因素且无高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病等慢性病者,为低危人群,实行健康管理。

1.2.2.2   病区初筛

筛查对象为全院内外科年龄≥ 40岁,入院诊断非脑梗死或脑出血的住院患者。病区责任护士在患者入院2d内对患者进行风险评估,根据患者主诉、既往史、护理查体、检查检验结果等评估患者脑卒中发生相关危险因素,填写初筛信息表,确定卒中风险分级。

1.2.2.3   卒中筛查门诊汇总、分级及信息上传  

卒中筛查门诊接收初筛信息,在门户信息系统-护理管理角色-专项质量管理查询脑卒中风险评估信息汇总表和脑卒中风险评估人次汇总表。病区责任护士提交初筛评估表后,名单在脑卒中风险评估信息汇总表中自动生成,系统自动抓取患者一般信息(身份证号、年龄、入院日期、出院日期、联系电话、入院诊断等)及检查检验报告(空腹血糖、 化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、心电图报告结果、颈动脉椎动脉 B超结果等),由卒中筛查门诊护士审核确认、反馈。卒中筛查门诊护士根据病区初筛人数及高危患者数将任务分配给相应病区专科护士,由专科护士根据分配名单,对高危患者进行面对面指导宣教,发放我院自制的脑卒中一级预防管理手册,收集数据并填写脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表,纸质档案留存上交卒中筛查门诊,卒中门诊护士协助病区专科护士完成患者信息上报。患者个人档案提交审核通过后会生成个人二维码,微信扫描后关注“卒中地图”公众号,绑定个人信息即可查询个人卒中风险档案。卒中筛查门诊护士对建档患者安排随访,流程见图1。

1.2.3   出院宣教及随访安排

采用“线上+线下”相结合的方式。“线上”包括公众号定期推送消息、微信群线上管理、AI语音系统宣教等;“ 下”包括病区定期开展患教课、社区乡镇卒中防治宣传活动等,有卒中风险因素不明者指导其到卒中筛查门诊或神经内科门诊进一步就诊。根据患者卒中分级确定第1年随访时间:低危于出院12个月,中危为出院6个月及12个月,高危为出院3个月、6个月和12个月。以后均每年随访1次,同时建议中、高危风险患者至少1年来院复查1次,由卒中筛查门诊护士测量患者身高,空腹体质量、血糖、 压等,评估患者运动情况、生活方式;由门诊医生开具血液检验和颈动脉椎动脉 B超检查等医嘱。

1.3 评价方法

①统计2021年9月住院患者脑卒中风险筛查模式应用后筛查例数、高危风险患者筛查率、中危风险患者筛查率、低危风险患者筛查率、岁以上患者筛查完成率及高危患者随访情况。②脑卒中高危风险患者危险因素控制情况。对同意接受1年时间随访、签署知情同意书并完成随访的197例高危患者,统计随访前后以下指标[10]:吸烟与否、BMI正常(18.5~25.9kg/m)、运动达标( 动次数>3次/周或相应体力劳动)、血压控制达标 (<140/90mmHg)、血糖控制达标(非糖尿病患者空腹血糖≤6.1mmol/L、糖尿病患者空腹血糖4.4~7.0mmol/L)、血脂控制达标(三酰甘油<2.26mmol/L,总胆固醇<6.22mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇<4.14mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇≥1.04mmol/L)情况。③健康自我管理能力。采用赵秋利等^[11]编制的成年人健康自我管理能力测评量表,该量表包括自我管理行为、自我管理环境、 我管理认知3个分量表(7个维度)共38个条目,各条目采用Likert5级评分法,量表总分38~190分,总分越高健康自我管理能力越强。该量表Cronbach'sα系数为0.933,内容效度为0.895,分半信度为0.746。本研究中量表的 Cronbach's α系数为0.932。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计分析。计数资料采用配对χ² 检验, 量资料采用配对t检验, 验水准α=0.05。

2.1  住院患者脑卒中风险筛查情况 

2021年9月共筛查全院内外科共36个病区,筛查出脑卒中风险患者共3416例,占40岁以上住院患者总数的71.54%;其中高危513例(15.02%),中危1926例(56.38%),低危977例(28.60%)。科室分布:呼吸与危重症医学科343例,心血管内科383例,肿瘤科725例,消化内科303例,其他内科394例,骨科273例,普外科314例,其他外科681例。

2.2 住院患者脑卒中风险筛查情况 

513例高危患者由医生建议神经内科进一步就诊,并由卒中筛查门诊进行跟踪随访。高危患者中214例同意接受1年的随访,签署知情同意书。随访期间17例退出,197例完成全程随访。随访前后各项指标达标率比较,见表1。

2.3 随访前后脑卒中高危风险患者健康自我管理能力得分比较 

见表2。

3.1 专科护士参与的筛查模式能有效实现内外科住院患者全员卒中风险筛查

脑卒中是我国成人致死、致残的首要原因,随着人口老龄化和城市化进程加速,卒中危险因素流行趋势明显,我国卒中疾病负担呈增长态势。我院作为高级卒中中心授牌单位,有义务对高危人群开展全面的卒中危险因素筛查工作。我国脑卒中护理门诊开展较晚,尽管目前多家医院开设了护士独立坐诊的以“卒中筛查”为主要目的的脑卒中筛查护理门诊,服务内容主要为健康教育、电话 随访及康复指导,为脑卒中及高风险患者提供个体化、专业、连续的健康指导^[12]。既往卒中风险筛查多以脑心健康管理师为主导的卒中风险筛查门诊或从门诊就诊的老年患者入手,但存在筛查人力资源不足、筛查患者人数不足、据资料收集不全等问题^[7,13]。我院卒中筛查门诊开诊以来,主动挂号就诊的患者较少;而通过开展社区或乡镇居民卒中筛查耗时耗力,且筛查人数远远不足,随访管理困难,收效甚微,因此需探索高效的卒中风险筛查模式,提高筛查人数。为此构建了以卒中筛查门诊为主导,专科护士参与的住院患者卒中风险筛查模式。患有糖尿病、高血压等卒中危险因素的患者在各内外科室均有分布,且卒中危险因素数据可从住院患者的常规检验、查报告中获得,因此从住院患者着手,尤其是心血管内科、内分泌科、老年科等本身就存在卒中高危风险因素的患者,将节省大量的人力物力,同时卒中风险筛查对象来源有一定的保障。

随着延续性护理的发展,在慢性病领域,以专科护士为主导的延续护理作为高质量低成本的医疗策略,在降低医疗成本、减少患者再入院率、提高患者满意度、规范患者随访管理等方面发挥的作用日益凸显^[14]。以卒中筛查门诊为主导,专科护士参与的信息化脑卒中风险筛查模式,二者相辅相成,以专科护士为纽带,在卒中筛查门诊和卒中高危患者之间形成紧密联系,有效提高卒中筛查门诊工作效率;同时提高卒中风险筛查人数和患者随访依从性。

3.2 专科护士参与的筛查模式能提高高危患者卒中危险因素防范意识及自我健康管理能力

卒中作为一种可防可控的疾病,早期筛查、期干预效果显著。随着社会老龄化进程加速,脑血管病危险因素普遍存在,居民不健康生活方式流行且卒中防范意识淡薄,高血压、血糖等卒中危险因素的控制率处于较低水平^[15-16]。研究发现,专科护士主导的延续护理,可有效提高患者疾病自我管理能力、生活质量,以及改善临床结局^[17-18]。我院应用住院患者脑卒中风险筛查模式后,通过信息化手段每月可筛查数千例次,对于筛查出的高危风险患者,专科护士能从自身专科领域出发,针对现存的卒中风险因素,如高血压、血糖、高血脂等,协助卒中筛查门诊,参与随访管理,为患者提供专业的、优质的脑卒中防治知识,提高日常服药依从性,有效控制“三高”,改变患者不良生活习惯,提高卒中危险因素的防范意识,增强居民脑卒中一级预防和健康自我管理能力,以期降低卒中发病率,减轻家庭和社会的疾病经济负担。

本研究探索了以卒中筛查门诊为主导、专科护士参与的基于HIS系统的住院患者卒中风险筛查模式,基本实现了内外科住院患者卒中风险筛查全覆盖,提高了随访管理针对性,有利于提高患者卒中防治意识、降低卒中发病率;同时提高了卒中筛查门诊工作效率,推进护理信息化建设及护理交叉学科发展。本研究的卒中筛查模式为院内模式,仅限于住院患者,者的血常规、心电图、血压、身高、体质量等指标是体检的必查项目,可通过信息化手段将检查检验结果与卒中风险初筛项目进行匹配,今后将进一步探索基于“互联网+信息化”的门诊/体检人群卒中风险筛查院外模式,完善高危人群卒中风险筛查。